疼痛是醫(yī)生不容忽視的臨床問(wèn)題
如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛可能發(fā)展成為難以控制的慢性疼痛。
慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺(jué)體驗(yàn)，而且會(huì)嚴(yán)重影響患者的軀體和社會(huì)功能。延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，使患者無(wú)法參與正常的生活和社交活動(dòng)。
在明確病因、積極治療原發(fā)性疾病的基礎(chǔ)上，及早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的臨床問(wèn)題，也是治療的關(guān)鍵。
——中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì),骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議,中華骨科雜志2008,28(1):78-81，
慢性肌肉骨骼疼痛位列慢性疼痛第二位
根據(jù)疼痛程度，采用階梯鎮(zhèn)痛方案
——《老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中國(guó)專家共識(shí)(2019)》
NSAIDs類藥物——抗炎+鎮(zhèn)痛
臨床中的疼痛管理，離不開(kāi)藥物干預(yù)。
對(duì)于止痛藥物，分為麻醉性鎮(zhèn)痛劑和NSAIDs類非甾體抗炎藥，也被稱為解熱鎮(zhèn)痛藥。
麻醉性鎮(zhèn)痛劑以我們熟知的阿片類藥物為代表，屬于國(guó)家特殊管理的麻醉藥品，這類藥物是不可以隨便使用的，需要嚴(yán)格遵守國(guó)家的麻醉藥物管理?xiàng)l例，一般患者在藥店也是買不到的，這類代表藥物包括：?jiǎn)岱�、芬太尼，杜冷丁、可待因等�?/p>
這類藥物主要是有很強(qiáng)的戒斷副作用，也就是我們常說(shuō)的成癮性，所以從安全性考慮是有很大使用局限的。通常臨床中用于重度疼痛。
NSAIDs類藥物的作用
相比麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，NSAIDs類藥物就是針對(duì)普通疼痛最常用的一類藥物。這類藥物具有很多臨床作用，包括抗炎、抗風(fēng)濕、止痛、退熱和抗凝血等。
因?yàn)槠浠瘜W(xué)結(jié)構(gòu)與糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)中的甾體類結(jié)構(gòu)不同，作用機(jī)制也不同，因此也被稱為非甾體抗炎藥。
這張圖表示的是炎癥的發(fā)生過(guò)程，創(chuàng)傷或者過(guò)敏源刺激細(xì)胞釋放一系列物質(zhì)，這類物質(zhì)我們也稱他們?yōu)檠装Y因子，炎癥因子在體內(nèi)免疫反應(yīng)的一系列作用下，生成前列腺素從而發(fā)生炎癥。
NSAIDs類藥物正是抑制這一炎癥反應(yīng)的發(fā)生過(guò)程，主要是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶的與炎癥物質(zhì)的結(jié)合，從而達(dá)到解熱鎮(zhèn)痛的目的。
所以，我們我們可以看到，NSAIDs類藥物解決疼痛的機(jī)制是通過(guò)阻斷炎癥發(fā)生的過(guò)程，
而阿片類藥物的是通過(guò)直接的阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)，而并沒(méi)有解決疼痛的根本原因。
形象的說(shuō)明，阿片類藥物就像揚(yáng)湯止沸，而NSAIDsL類藥物是通過(guò)釜底抽薪，來(lái)解決問(wèn)題。
NSAIDs類藥物的曲折歷程
NSAIDs的歷史有兩百多年，是僅次于抗生素的第二大類臨床常用藥物，是風(fēng)濕科、骨科、疼痛科的主流藥物。
然而這類藥物的發(fā)展波折頗多，可以清晰地看到藥物的安全性深刻影響著臨床決策
知名度最高的是歷經(jīng)百年至今暢銷的藥物——阿司匹林。自阿司匹林在1898年首次合成后，百年來(lái)非甾體抗炎藥(NSAIDs)的家族不斷壯大，包括阿司匹林、、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來(lái)昔布、氟比洛芬等。
NSAIDs目前已成為世界上應(yīng)用最廣泛的處方藥物之一。
這里簡(jiǎn)單說(shuō)一下新型NSAIDS藥物與傳統(tǒng)藥物的區(qū)別。大部分傳統(tǒng)NSAIDs藥物都是同時(shí)抑制COX-1和COX-2，因?yàn)镃OX-1具有保護(hù)胃粘膜的作用，抑制了COX-1，從而引起胃腸道的不良反應(yīng)。對(duì)于選擇性的COX-2抑制劑(例如羅非昔布)，盡管能減少胃腸道的不良反應(yīng)發(fā)生，但是可能增加心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。
另外值得我們高度關(guān)注的是，美國(guó)FDA早在2004年就對(duì)口服恩噻類鎮(zhèn)痛藥提出了黑框警告，有充分證據(jù)證明，該類藥物有增加心血管意外，及胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)醫(yī)藥學(xué)會(huì)也同樣就此提出警告，口服鎮(zhèn)痛劑有高達(dá)50%的胃腸道不良反應(yīng)，及心血管不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，其中心血管不良反應(yīng)及意外，主要存在于口服選擇性靠克斯兔抑制劑中。
2010年網(wǎng)絡(luò)大調(diào)研顯示，中國(guó)近1/3的口服NSAIDs使用者經(jīng)歷過(guò)不良反應(yīng)
亞洲首個(gè)針對(duì)慢性疼痛患者自我用藥習(xí)慣的調(diào)查
這項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查涵蓋1220名中國(guó)大陸地區(qū)、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和泰國(guó)各地的慢性疼痛患者;
調(diào)查顯示：大多數(shù)受訪者表示，疼痛干擾了他們的日常生活，例如工作與睡眠等，甚至不能享受日常愛(ài)好與其他休閑活動(dòng);
約60%的慢性疼痛患者在自行使用止痛藥;
在口服使用NSAIDs藥物的受訪者中，28.4%的中國(guó)受訪者表示，他們感受到藥物的副作用，胃痛和腹痛是最普遍的副作用。另有35%的中國(guó)受訪者表示不知道有副作用。
——亞太消化周學(xué)術(shù)會(huì)議，馬來(lái)西亞，2010
臨床評(píng)估個(gè)體口服NSAIDs的危險(xiǎn)多數(shù)OA患者都存在高風(fēng)險(xiǎn)
OA患者中老年人占絕大多數(shù)，這一人群血壓、血脂異常需要服用降壓藥與抗凝藥的比例非常高，同時(shí)OA屬于慢性疾病，往往需要長(zhǎng)期用藥。
NASAIDs類藥物相關(guān)指南在不斷更新
CMPE首選外用給藥途徑，與口服給藥途徑相比，病變局部藥物濃度高于血漿濃度，局部起效快，而胃腸道、心血管等全身不良反應(yīng)少
對(duì)于局部輕、中度CMPE，尤其是疼痛部局限時(shí)，外用NSAIDs可作為一線治療用藥
雖然外用NSAIDs作用機(jī)制相似，但劑型不同(包括凝膠、乳劑/膏、溶劑、貼劑和噴霧劑)，臨床療效存在一定差異
外用NSAIDs也可作為口服給藥的聯(lián)合局部增效劑用于控制中、重度疼痛
TDDS是指在皮膚表面給藥，使藥物以恒定速率(或接近核定速率)通過(guò)皮膚，由毛細(xì)血管吸收進(jìn)入體循環(huán)產(chǎn)生全身或局部治療作用的新劑型。
主要應(yīng)用的臨床科室
