新型冠狀病毒感染的心臟表現(xiàn)
目前正在我們身邊的新型冠狀病毒感染就像一個(gè)可以開啟的潘多拉魔盒，原本有糖尿病或者冠心病等基礎(chǔ)性疾病的患者一旦遇到新冠就可能會(huì)產(chǎn)生重癥 ，危重癥甚至死亡病例。那么新冠和心臟病結(jié)合會(huì)有什么樣的發(fā)展，下面我們引用空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心內(nèi)科李妍教授團(tuán)隊(duì)結(jié)合近日公布的肺炎患者資料和近期發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)新型冠狀病毒感染的具體心臟表現(xiàn)進(jìn)行了分析整理。
新型冠狀病毒(2019-nCoV)是2019年12月從武漢不明原因肺炎患者身上分離并鑒定出的一種新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒。結(jié)合目前病例資料，新型冠狀病毒肺炎患者除了典型呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，也出現(xiàn)了心臟表現(xiàn)。
新型冠狀病毒的心臟相關(guān)表現(xiàn)
1、急性心臟損傷
武漢早期確診的41名新型冠狀病毒肺炎患者中有5人(12%)診斷為病毒相關(guān)的心臟損傷，主要表現(xiàn)為hs-cTnI水平上升(>28pg/mL)，5人中4人收入ICU，占到ICU患者總數(shù)的31%。此外，ICU患者的收縮壓平均值為145mmHg，明顯高于非ICU患者的收縮壓平均值(122mmHg)。隨著確診病例的不斷上升，逐漸也出現(xiàn)了以心血管系統(tǒng)癥狀，如心慌、胸悶等，為首發(fā)癥狀就診的新型冠狀病毒肺炎患者。
截止2020年1月22日24時(shí)，在國家衛(wèi)健委公布的17例死亡病例中，有2名患者沒有心血管基礎(chǔ)疾病，但在疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)了明顯的心臟損傷，1例表現(xiàn)為心肌酶譜持續(xù)異常和心電圖ST段改變，1例表現(xiàn)為突發(fā)突發(fā)心率進(jìn)行性下降，心音聞不及。
侯濤發(fā)布的對(duì)2020年1月1日至2020年1月22日期間的84名新型冠狀病毒肺炎患者的分析中也指出，在治療過程中出現(xiàn)心肌酶升高，特別是心肌激酶(CK)及心肌激酶同工酶(CKMB)的升高，提示患者病情嚴(yán)重并預(yù)示患者病情有惡化傾向。
可見患者在感染冠狀病毒的同時(shí)，由于全身炎癥反應(yīng)與免疫系統(tǒng)的紊亂，心血管系統(tǒng)癥狀和疾病的發(fā)生率明顯提高。
關(guān)于病毒感染相關(guān)的急性心肌損傷的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，分析可能有以下三種機(jī)制在其中發(fā)揮作用。第一，病毒感染直接引起心肌細(xì)胞損傷。第二，2019-nCoV可能與SARS-CoV一樣，通過ACE2受體感染細(xì)胞，而ACE2受體廣泛表達(dá)于心血管系統(tǒng)，因此與ACE2相關(guān)的信號(hào)通路可能也在心臟損傷中發(fā)揮了作用。第三，新型冠狀病毒肺炎患者體內(nèi)可能存在Th1與Th2反應(yīng)的失衡，由此引發(fā)的細(xì)胞因子風(fēng)暴可能也是心肌損傷機(jī)制之一。
2、基礎(chǔ)心血管疾病合并新型冠狀病毒感染
《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》中指出，患有基礎(chǔ)疾病的老年人更加容易感染2019-nCoV，特別是高血壓、冠心病、糖尿病的患者，且一旦感染容易發(fā)展為重癥。因此合并心血管基礎(chǔ)疾病的患者在新型冠狀病毒肺炎死亡患者中占到較大比例。從深圳最早報(bào)道的家庭聚集案例來看，60歲以上的患者會(huì)出現(xiàn)更多全身癥狀，肺炎癥狀也更重 。因此，2019-nCoV感染合并心血管基礎(chǔ)疾病會(huì)加重原有肺炎的病情，使得重癥肺炎的發(fā)生率增高。
截止2020年1月22日24時(shí)，在國家衛(wèi)健委公布的17例死亡病例中，有6名(35%)患者有高血壓病史，3名(17%)患者有冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后�？梢姡岣邔�(duì)合并心血管疾病的病人的警惕十分重要。
2.1急性冠脈綜合征合并新型冠狀病毒肺炎
在武漢公布的死亡病例中，患者詹 XX，有不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后病史，入院后病情嚴(yán)重、高燒不退，13天后因呼吸停止、心臟停跳，搶救無效死亡。這個(gè)病例提醒我們，合并不穩(wěn)定心絞痛或STEMI的新型冠狀病毒患者心臟儲(chǔ)備功能較差，對(duì)重癥肺炎的耐受力更低，更容易發(fā)生心功能不全，導(dǎo)致病情惡化。
2.2心功能不全合并新型冠狀病毒肺炎
根據(jù)上海衛(wèi)健委公布的信息，上海首例新型冠狀病毒肺炎死亡病例的患者88歲，有嚴(yán)重的高血壓、心功能不全病史，進(jìn)行死因分析時(shí)認(rèn)為，患者死于心力衰竭和全身多臟器功能障礙，在其發(fā)病過程中，新型冠狀病毒感染只是誘因�？梢妼�(duì)于合并有嚴(yán)重心功能不全的患者，心臟功能是影響病情發(fā)展的一大因素。此外因存在端坐呼吸、氣短等癥狀診斷為心衰的患者，在此期間應(yīng)注意復(fù)查肺部CT，以鑒別和排除是否存在新型冠狀病毒相關(guān)性肺炎。
3、藥物治療相關(guān)心臟損害
隨著感染病例增多，藥物治療相關(guān)性心臟損害值得關(guān)注。
洛匹那韋和利托那韋為蛋白酶抑制劑，是《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》中推薦的抗病毒治療藥物，對(duì)于合并冠心病患者，這兩種藥物并不推薦與利伐沙班和阿托伐他汀合用。此外兩者會(huì)使血漿總膽固醇和甘油三酯濃度較大幅度升高，引起高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥，因此對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化等心血管基礎(chǔ)疾病患者的抗病毒治療方案應(yīng)考慮到相關(guān)問題。
阿比多爾是一種非核苷類廣譜抗病毒藥物，體外實(shí)驗(yàn)證明有抗 SARS 冠狀病毒的作用，在《武漢協(xié)和醫(yī)院處置 2019 新型冠狀病毒感染策略及說明》中推薦在新型冠狀病毒肺炎患者中使用。但阿比多爾若和阿奇霉素、喹諾酮類等抗生素聯(lián)用，可能增加心力衰竭的發(fā)生率，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀，與肺炎病情加重較難區(qū)分，容易延誤對(duì)心臟損害的診斷與治療。
4、精神因素導(dǎo)致的心悸胸悶等類心臟癥狀
心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀除了是心臟損傷或心功能異常的表現(xiàn)外，還可能是心理精神因素作用的結(jié)果。隨著疫情的不斷進(jìn)展，很多患者以及在一線的醫(yī)務(wù)工作者，都有可能出現(xiàn)一系列精神心理因素導(dǎo)致的類心臟疾病癥狀。經(jīng)常發(fā)生的精神障礙種類有疑病癥、焦慮癥、情緒應(yīng)激反應(yīng)等，表現(xiàn)的軀體癥狀有心悸、出汗、呼吸困難、腸胃不適等。應(yīng)注意與器質(zhì)性疾病相鑒別。并進(jìn)行一定的心理輔導(dǎo)，必要時(shí)啟動(dòng)心身疾病治療。
在了解了相應(yīng)的新型冠狀病毒的心臟相關(guān)表現(xiàn)，我們可以進(jìn)行如下的治療措施，救治患者：
1、積極治療原發(fā)病
積極進(jìn)行抗病毒治療，控制肺炎的病情發(fā)展。同時(shí)關(guān)注合并心血管疾病的控制與治療，如血壓、血脂、血糖的控制、心力衰竭患者心心臟功能的改善與維持。
2、心肌保護(hù)治療
治療過程中出現(xiàn)病毒感染引起的急性心肌損傷，應(yīng)優(yōu)先使用抗病毒保護(hù)心肌的玉丹榮心丸，也可以輔助其他心肌營養(yǎng)藥物，如輔酶Q、維生素C、磷酸肌酸鈉、極化液等。
3、急性心梗治療流程
針對(duì)確診新型冠狀病毒肺炎合并ACS的患者，其基本治療原則是在確保患者基本的再灌注治療的同時(shí)，盡可能保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全，以強(qiáng)化抗栓治療為主。無溶栓禁忌癥的患者優(yōu)選溶栓治療，時(shí)間窗可擴(kuò)大至發(fā)病12小時(shí)。必要時(shí)不除外在嚴(yán)密防護(hù)下進(jìn)行急診PCI治療。
4、如果出現(xiàn)心衰
應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療
5、精神心理疾病治療
可進(jìn)行精神心理狀態(tài)評(píng)估、疏導(dǎo)和治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室進(jìn)行治療。
綜上，在我們積極防控新型冠狀病毒感染的同時(shí)，對(duì)于廣大的原來就有冠心病等心臟疾病的患者應(yīng)該積極治療現(xiàn)有的疾病，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體的免疫力。玉丹參桂膠囊通過益氣通陽、活血化瘀，擴(kuò)張冠脈、增加血供改善心肌缺血，是一種具有“提振心陽，活血化瘀”雙重功效的中成藥，針對(duì)不同類型的冠心病患者，預(yù)防心肌梗死，適宜改善心衰患者的水腫等癥狀。對(duì)于原有心臟疾病的患者如果不幸感染了新型冠狀病毒，玉丹榮心丸具有抗炎抗病毒、保護(hù)心肌、抗心肌缺血性損傷、抗心律失常的作用，目前新型冠狀病毒還是以早發(fā)現(xiàn)早治療為原則，早期支持，對(duì)癥治療可以降低重癥出現(xiàn)的概率，降低病死率，所以新型冠狀病毒感染輕中型合并有心臟疾病的患者更可以早期營養(yǎng)保護(hù)心肌治療，應(yīng)用玉丹榮心丸為主，降低病毒感染后心肌炎的發(fā)生，甚至爆發(fā)性心肌炎的發(fā)生;對(duì)于新冠病毒感染后轉(zhuǎn)陰性患者甚至出院的心臟病患者也要做到治療應(yīng)用的長期性，以便加強(qiáng)心肌的保護(hù)，預(yù)防心血管意外事件。
