兩代醫(yī)者的重癥醫(yī)學(xué)故事

　　呼吸衰竭、心臟近乎停跳，面對膚色幾乎青紫的患者，醫(yī)生從何處下手能把他們從死亡邊界線上救回來?這是重癥醫(yī)學(xué)面對的日常。在危急關(guān)頭，醫(yī)生要在錯(cuò)綜復(fù)雜的表象中尋找生的線索，隨時(shí)調(diào)整診療策略，重癥醫(yī)學(xué)是一個(gè)“一邊瞄準(zhǔn)一邊射擊”的學(xué)科。

　　我國重癥醫(yī)學(xué)1982年從北京協(xié)和醫(yī)院外科的3張病床起步，歷經(jīng)發(fā)展，在各類重大突發(fā)災(zāi)難救援中勇挑重?fù)?dān)。而這一切，離不開以曾憲九教授、陳德昌教授等為代表的數(shù)代重癥醫(yī)學(xué)同仁篳路藍(lán)縷、薪火相傳。

　　重癥醫(yī)學(xué)的啟蒙者

　　20世紀(jì)50年代，重癥醫(yī)學(xué)理念開始在北美和歐洲孵化，部分生理或生化實(shí)驗(yàn)室技術(shù)走進(jìn)病房，實(shí)現(xiàn)動態(tài)、實(shí)時(shí)的床邊監(jiān)測，正是這一新理念的啟蒙。當(dāng)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科在20世紀(jì)70年代正式以一門學(xué)科出現(xiàn)時(shí)，曾憲九教授被強(qiáng)烈地吸引。他堅(jiān)信，沒有生理學(xué)、病理生理學(xué)以及生物化學(xué)等方面的發(fā)展，現(xiàn)代外科將無法超脫古代外科處理體表外傷或淺在部位病變的局限性。外科學(xué)的重大突破必須依靠基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)來推動，重癥醫(yī)學(xué)恰恰可以為外科臨床基礎(chǔ)研究提供較為理想的基地。

　　陳德昌回憶，北京協(xié)和醫(yī)院外科代謝與營養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室在20世紀(jì)60年代和80年代兩個(gè)階段的研究，恰恰為危重病人機(jī)體反應(yīng)和器官功能支持等課題打下了基礎(chǔ)。

　　1978年我國開始改革開放，次年曾憲九派47歲的陳德昌赴法國學(xué)習(xí)。臨行前，曾憲九特意囑咐陳德昌，一定把學(xué)習(xí)重點(diǎn)放在生理學(xué)和病理生理學(xué)的基本問題上。“不僅知其然，還要知其所以然。同時(shí)學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)新技術(shù)，回國后要按國際先進(jìn)的理念在協(xié)和醫(yī)院建立重癥醫(yī)學(xué)科。”

　　陳德昌告訴記者：“曾教授要我下功夫?qū)W習(xí)基本理論，他要培養(yǎng)的是具有科學(xué)思維能力的臨床醫(yī)師，而不是技工。”兩年后，陳德昌回國，曾憲九指派他成立重癥醫(yī)學(xué)科。1982年，北京協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)建外科ICU，設(shè)立3張床位;1984年，建立中國第一家綜合性ICU，7張床位。曾憲九將其命名為加強(qiáng)醫(yī)療科。

　　一個(gè)未知世界被開啟

　　年邁的陳德昌回憶起40年前的求學(xué)之路依舊歷歷在目：“進(jìn)入ICU，我闖入了一個(gè)未知的世界。我等待著某一天會有某位法國大夫?yàn)槲抑v解和指導(dǎo)。這樣的一天，這樣的醫(yī)生從來沒有出現(xiàn)過。我既然下決心到法國學(xué)習(xí)，就應(yīng)該知道自己需要學(xué)什么，而不是由別人來告訴我應(yīng)該學(xué)什么。”

　　第一學(xué)年，陳德昌補(bǔ)習(xí)了有關(guān)重癥醫(yī)學(xué)的生理學(xué)和病理生理學(xué)基本知識。第二學(xué)年，陳德昌取得法國醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，進(jìn)入病房工作。兩年的留法學(xué)習(xí)，為他回國開展工作打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

　　重癥醫(yī)學(xué)在國內(nèi)一開始并不被接受。“沒有患者主動來，接診的都是彌留之際的患者，再不然就是各科室診斷不了的。”陳德昌深知，只有救好了重病人，才能改變大家的看法。為此，他在救治上動了很多腦筋，也漸漸搶救成功了一些危重病人，越來越多的科室愿意把病人送到加強(qiáng)醫(yī)療科。在專科實(shí)力非常強(qiáng)大的協(xié)和醫(yī)院，一個(gè)新科室被認(rèn)可，是非常不容易的事情。初戰(zhàn)告捷，得益于遵循曾憲九在開創(chuàng)重癥醫(yī)學(xué)之初的囑托：敢于冒險(xiǎn)，不斷創(chuàng)新!

　　與此同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療科開始接收各省市以及軍隊(duì)的進(jìn)修醫(yī)生，并受原衛(wèi)生部的委托開辦國家級培訓(xùn)班。1984年，陳德昌首招重癥醫(yī)學(xué)研究生。第一批學(xué)生，劉大為、杜斌、邱海波、席修明、馬朋林、嚴(yán)靜等畢業(yè)后，到各地醫(yī)院建立重癥醫(yī)學(xué)科，并成長為中國第二代領(lǐng)軍人物。在他們的帶領(lǐng)下，各省市領(lǐng)軍人物也漸漸成熟起來。這些人才的發(fā)展壯大，終于讓重癥醫(yī)學(xué)贏得了社會的認(rèn)可。

　　20世紀(jì)80年代是重癥醫(yī)學(xué)的創(chuàng)業(yè)期。這時(shí)候的重癥醫(yī)學(xué)科開始表現(xiàn)出自己專業(yè)的特點(diǎn)：循環(huán)、呼吸、腎臟等功能的支持是基礎(chǔ)工作;血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)大大提高了休克治療的準(zhǔn)確性;機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、抗生素合理應(yīng)用等也有長足進(jìn)步。“我完成了0～1的工作，從1～100的進(jìn)步有一批學(xué)生在推動。”陳德昌表示。

　　學(xué)科發(fā)展的強(qiáng)大生命力

　　陳德昌認(rèn)為，重癥醫(yī)學(xué)畢竟是一門正在發(fā)展的新興學(xué)科，還有很多不確定性。要想不斷取得突破，必須保持一份好奇心，不斷自問為什么�？v觀近40年歐美國家的重癥醫(yī)學(xué)，有進(jìn)展，沒有突破，發(fā)生“鐘擺式徘徊”。科學(xué)的進(jìn)步是一個(gè)非常艱辛的過程。中國重癥醫(yī)學(xué)界，面臨同樣嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

　　1997年，加強(qiáng)醫(yī)療科已改名為重癥醫(yī)學(xué)科，接力棒也交到了劉大為手中。2006年，劉大為當(dāng)選為中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會首屆主任委員，并連任。他組織分會編制了12部重癥醫(yī)學(xué)的臨床指南。2008年，國家標(biāo)準(zhǔn)委員會將重癥醫(yī)學(xué)定位為二級學(xué)科。2009年，衛(wèi)生部在“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目的名錄”中，增加重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的通知。從此，規(guī)范了重癥醫(yī)學(xué)在我國的建設(shè)和發(fā)展。

　　作為我國重癥醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍人物，劉大為認(rèn)真思考了如何保持這門新興學(xué)科的生命力。他堅(jiān)信一門學(xué)科要發(fā)展必須形成完整、系統(tǒng)、獨(dú)立的體系。他努力完善核心理論體系，以血流動力學(xué)為切入點(diǎn)，從2008年起，歷經(jīng)10年的深入思考，所倡導(dǎo)的“血流動力學(xué)治療—北京共識”終于誕生。陳德昌在接受記者采訪時(shí)表示：“這或?qū)⑿纬晌覈�重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。我國重癥醫(yī)學(xué)將有望從歐美先進(jìn)潮流的追隨者轉(zhuǎn)變?yōu)橐�領(lǐng)者。”

　　東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科邱海波教授是陳德昌的學(xué)生，也是國內(nèi)第一位重癥醫(yī)學(xué)博士。2012年，邱海波當(dāng)選重癥學(xué)會第三屆主委，他介紹，重癥醫(yī)學(xué)已逐步形成了重癥心臟、重癥呼吸、重癥感染、重癥腎臟、重癥營養(yǎng)等亞專科，與傳統(tǒng)專科協(xié)同發(fā)展。國內(nèi)一批知名醫(yī)院，已形成了具有相應(yīng)學(xué)科理念和學(xué)科隊(duì)伍的重癥醫(yī)學(xué)亞專科。2018年，重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目獲批成為國家第二批�？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)專科。“隨著縣市級醫(yī)院對大病診療越來越重視，二級、三級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)入高速發(fā)展階段。”

　　歷經(jīng)考驗(yàn)蓬勃發(fā)展

　　到了21世紀(jì)，重癥醫(yī)學(xué)在突發(fā)災(zāi)難救治方面成了主角。20多年來，邱海波先后參與2003年非典疫情、2008年汶川地震、2015年“8·12”天津特大火災(zāi)爆炸事故等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的搶救工作，并多次擔(dān)任國家醫(yī)療專家組組長。

　　“重癥醫(yī)生要有全面的知識、快速的反應(yīng)，講求團(tuán)隊(duì)配合，非常具有挑戰(zhàn)性。但越有挑戰(zhàn)，越值得去努力，當(dāng)一個(gè)個(gè)危重病人起死回生，作為醫(yī)生的成就感不言而喻。”邱海波談到，重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師必須是一位臨床病理生理學(xué)家，了解患者所處的病理生理狀態(tài)，以及治療干預(yù)對患者病理生理的影響。他介紹，近30年來，學(xué)界積極探索器官功能支持和原發(fā)病治療的同時(shí)，也在對患者遺傳背景、組學(xué)問題開展系統(tǒng)性研究，逐步形成了對膿毒癥、ARDS的炎癥免疫分型和內(nèi)表型等根本性的病因分類，為重癥患者的精準(zhǔn)治療奠定了基礎(chǔ)。此外，關(guān)注患者長期預(yù)后和生活工作質(zhì)量，如何在突發(fā)事件中最大程度降低重癥患者的致殘率和病死率，仍然是重大挑戰(zhàn)。

　　“有時(shí)候，我們盡了最大努力，還是沒能挽救患者，但我們的探索不會停。”邱海波說，2000年我國成為亞太重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)盟會員，2005年成為世界重癥聯(lián)盟成員。我國與美國、歐洲的同道分享我國重癥醫(yī)學(xué)科研和臨床進(jìn)展正成為常態(tài)。