真正落實分級診療制度的關鍵路徑

　　(本文作者系華中科技大學健康政策與管理研究院方鵬騫蔣帥)

　　習近平總書記在2016年全國衛(wèi)生與健康大會上提出5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，分級診療制度是其中的重要組成部分。建立和完善分級診療制度是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心戰(zhàn)略，是推動健康中國建設的重要途徑，是實現(xiàn)全民健康和生活小康的基本要求。2015年，國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出：要加快推進分級診療制度建設，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。

　　隨著以提高基層醫(yī)療服務能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病為突破口的分級診療制度逐步全面推行，各省市已出臺相關配套方案，目前我國分級診療制度建設處于試點、逐步推廣經(jīng)驗的改革階段，并取得了一定的成效，比如上海市推行“1+1+1”家庭簽約模式、廈門市“慢病先行，三師共管，兩病兩網(wǎng)”模式、鎮(zhèn)江市“3+X”家庭健康責任團隊服務模式、宜昌市采取“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”模式等。但是由于分級診療制度的長期性、復雜性和系統(tǒng)性的特點決定了在推行過程中必然會受到經(jīng)濟、社會環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系與結構、相關利益沖突的影響。為了更好的推進分級診療制度建設，以實現(xiàn)全方位全周期健康服務體系的高效運行，提出如下實施分級診療制度的關鍵路徑。

　　一是以相關的配套措施為抓手，保證分級診療制度的有效落實。衛(wèi)生相關主管部門應制定一套指導性規(guī)范文件和具體措施，詳細的病種及疾病程度目錄。明確各級醫(yī)療機構的診療疾病范圍以及在整個醫(yī)療服務體系中應起作用，實現(xiàn)不同醫(yī)療機構各司其職，根據(jù)功能定位，開展相應的醫(yī)療服務診療活動。制訂出醫(yī)療聯(lián)合體建設規(guī)范與標準，指導不同級別醫(yī)療機構之間形成完善的轉診機制，發(fā)揮協(xié)同作用。

　　政府積極主導醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”相關配套政策的出臺與實施，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設，重點加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)，加大醫(yī)生的轉崗下基層;完善基本藥物制度和藥品供應體系，加強與上級機構的用藥銜接，實現(xiàn)基本藥物零差率銷售和基層醫(yī)療機構用藥保障;加強醫(yī)保制度精細化管理，實現(xiàn)分級診療醫(yī)保差別化支付，改革支付方式，建立節(jié)約型醫(yī)保制度。

　　二是完善激勵機制，強化實施分級診療制度的主動性。通過有效的補償機制和醫(yī)療服務價格形成機制，實現(xiàn)“基層愿意接”和“醫(yī)院愿意轉”。比如，在完善績效考核與補償機制方面，基層醫(yī)療機構按其門診首診病人數(shù)量和慢性病人管理數(shù)量和質量進行考核，并設立專項補助資金，以提高基層衛(wèi)生人員的薪酬待遇。考核二級醫(yī)院對常見病、多發(fā)病和慢性病的急性期救治和疑難雜癥病人的穩(wěn)定期康復醫(yī)療服務能力;考核三級醫(yī)院疑難雜癥救治數(shù)量和質量、醫(yī)療尖端技術和前沿學科研究能力等。根據(jù)總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，合理調整藥品、醫(yī)療耗材費用、大型設備檢查治療價格。

　　通過支付方式改革，以預付制實現(xiàn)結余的成本歸醫(yī)院自身享有，激勵醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本。實行按病種收費，科學估算并建立動態(tài)調整機制。取消基層醫(yī)療機構的收支兩條線，拉大績效工資差，提高基層衛(wèi)生人員的薪酬待遇，推行醫(yī)療收入結余留用的激勵機制，并向基層簽約服務的醫(yī)務人員適當傾斜，完善績效工資分配機制，提升基層醫(yī)務人員服務能動性。

　　三是加大基層醫(yī)療衛(wèi)生投入，提升基層醫(yī)療診治能力，有效落實基層首診制。一方面，探索建立健康稅，開發(fā)健康福利彩票等方式，擴大籌資渠道，增大政府和市場對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，構建長效投入機制。持續(xù)推進基層醫(yī)療機構標準化建設，改善醫(yī)療設施條件，為醫(yī)療服務人才提供施展技術的平臺或場所，加強基層全科醫(yī)生隊伍建設，提高基層醫(yī)療機構自身的軟硬件條件，讓“基層接得住”，以更好服務患者。強化對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和醫(yī)療聯(lián)合體建設等，要把“輸血”和“造血”結合起來，利用存量加增量補充優(yōu)質資源到基層醫(yī)療機構，協(xié)助提升基層醫(yī)療機構技術水平和服務能力，提高醫(yī)療服務效率。另一方面，利用配套政策引導患者，形成良好的就醫(yī)診療觀念。建立家庭醫(yī)生簽約服務制度，實施家庭病床管理與康復護理等政策，并加快建立相關法規(guī)，同時積極開展分級診療制度及相關政策的宣傳教育。

　　四是加強信息化建設，徹底打破醫(yī)療信息壁壘，實現(xiàn)患者就診信息的互聯(lián)互通。信息化推動著優(yōu)質醫(yī)療資源流動和優(yōu)化配置，是分級診療制度實施中的核心力量。一方面，加強頂層設計，建立完善的信息化建設標準，構筑區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的信息共享。提升二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)院遠程會診、診斷、治療和培訓等服務能力，探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式。打破不同區(qū)域、不同機構間的信息壁壘，整合“碎片化”的醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生服務管理系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)等各個板塊的互聯(lián)互通。另一方面，完善信息安全管理制度，強化信息安全防范措施和監(jiān)管抓手。加強患者的健康信息保護和網(wǎng)絡信息監(jiān)管體系建設，保證患者隱私與醫(yī)院信息資源的安全。信息化是引導合理就醫(yī)秩序的新手段和方向，建立完善的監(jiān)管體系，不僅能保護信息安全，還能動態(tài)監(jiān)管雙向轉診流程，對不符合規(guī)定的醫(yī)療服務行為進行懲戒。

　　分級診療制度作為深化醫(yī)改的一項重要內(nèi)容，為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標提供強大的制度保障。我國的分級診療制度仍處在一個積極探索的階段，如何把好的制度落到實處，在實施過程中遇到的問題能否有效解決，這就要求我們必須敢于觸碰固有的利益格局，多個部門協(xié)同發(fā)力，有效促進醫(yī)療資源的合理配置，建立符合中國國情的分級診療制度。

　　作者簡介：

　　方鵬騫，長江學者特聘教授，華中科技大學同濟醫(yī)學院教授、博士生導師，華中科技大學健康政策與管理研究院院長，中華預防醫(yī)學會衛(wèi)生保健分會侯任主任委員，中國衛(wèi)生政策與管理教學研究會副會長，中國系統(tǒng)工程學會醫(yī)藥系統(tǒng)工程分會常務理事。